Разрыв матки (Ruptura uteri) является редким, но в то же время очень опасным акушерским осложнением. Каждый случай разрыва матки должен быть разобран на лечебно-контрольной комиссии.
Виды разрывов:
• по времени: во время беременности примерно у 10%, во время родов — у 90%;
• по механизму разрыва: самопроизвольный или насильственный (например, вследствие акушерских операций или пособий, вследствие травмы);
• по причине: вследствие механического несоответствия между размерами плода и диаметром родовых путей и патологии матки (могут быть комбинированные причины);
• по клиническому течению: угрожающий, начавшийся и совершившийся;
• по локализации: в области дна, тела, нижнего сегмента, отрыв шейки от тела и т. д.;
• по глубине повреждения: частичный или полный (проникающий).
Этиология. Существуют две старые и хорошо обоснованные теории, объясняющие причины разрывов матки.
В 1875 г. Л. Бандль предложил механигескую теорию, по которой причиной разрыва является механическое препятствие на пути продвигающегося плода. Это может быть следствием поперечного положения плода, крупного плода, при узком тазе, аномалиях вставления, опухолях матки.
В 1911 г. Я. Ф. Вербов заявил, что только патологически измененная матка может быть разорвана. Причинами могут быть перенесенное ранее воспалительное заболевание матки, аномалии, рубцовые изменения. Сейчас это особенно актуально, так как многие женщины после кесарева сечения хотят иметь второго ребенка. Рубцовые изменения могут быть также после зашивания перфорации матки во время аборта, после миомэктомии, гистеропластики. Рубцовые изменения шейки матки после родов, прижигания шейки также могут быть причиной разрывов. Разрыв может начаться вследствие пролежня на месте узла в случае зашивания шейки матки при истми-ко-цервикальной недостаточности.
Бурная или дискоординированная родовая деятельность, оперативные вмешательства увеличивают риск разрыва. Разрыв наиболее вероятен при сочетании нескольких факторов риска.
Клиника. Угрожающий разрыв матки проявляется в родах следующими признаками: схватки становятся более болезненными и бурными, контракционное кольцо расположено высоко и косо, матка приобретает форму песочных часов, пальпируются напряженные круглые связки. Отмечается учащение пульса, дыхания, могут быть тошнота, рвота, холодный пот. Проявляются признаки клинического несоответствия, мочеиспускание затруднено, признак Вастена положительный, нет поступательного движения плода при большом открытии и хороших схватках и др.
При начавшемся разрыве все вышеперечисленные признаки выражены максимально, поведение женщины крайне беспокойно, может быть наружное кровоотделение.
При совершившемся разрыве схватки внезапно прекращаются, изменяется форма матки, при проникающем разрыве в брюшную полость выходят части плода и выливаются воды. Плод погибает, имеются признаки внутреннего кровотечения (бледность, частый нитевидный пульс, гипотония). Кровь может скапливаться в клетчатке, при этом при пальпации может быть крепитация. Возможны потеря сознания и другие проявления травматического шока.
Диагностика направлена на выявление основных клинических признаков.
Акушерская тактика. При совершившемся разрыве проводится чревосечение, извлечение плода и удаление матки, борьба с последствиями шока и нарушениями свертывания.
При подозрении на разрыв матки в случае, если роды произошли через родовые пути, провести ручное обследование полости матки.
При угрожающем или начавшемся разрыве — срочное родоразрешение путем операции кесарево сечения.
Если причину угрозы можно устранить путем снятия родовой деятельности, плодоразрушающей операции или исправления положения плода, в некоторых случаях (особенно при отсутствии врача) акушерке приходится выполнять эти процедуры. Подавление родовой деятельности проводится с целью предотвратить разрыв, пока идет подготовка к операции.
Обязанности акушерки. Акушерка должна уметь выделить факторы риска по разрыву матки, проводить профилактику, выявить признаки разрыва, своевременно вызвать врача, предотвратить разрыв подавлением родовой деятельности, подготовить женщину к операции, проводить периоперативную работу.
Реабилитация проводится в соответствии с теми операциями и осложнениями, которые были у данной женщины.
В результате разрыва матки происходит гибель плода, утрачивается репродуктивная функция, возникает геморрагический шок, травматический шок, ДВС-синдром и другие осложнения.
Профилактика разрывов состоит в устранении тех причин, которые к ним приводят. Это профилактика абортов, воспалительных заболеваний матки, аномалий родовой деятельности, разрывов шейки матки, правильное ведение родов и акушерских пособий. Это своевременное выявление аномалий таза, вставления, положения плода, правильное измерение предполагаемой массы плода, своевременное выявление клинического несоответствия и признаков угрозы, выбор правильной акушерской тактики.
Разрыв шейки матки.
Причинами разрыва шейки матки чаще всего являются:
• недостаточная эластичность шейки матки (у юных, инфантильных или пожилых женщин, при преждевременных и запоздалых родах, при наличии рубцовых изменений на шейке матки после оперативного лечения эрозий, зашивания послеродовых разрывов, вследствие многочисленных абортов);
• несостоятельность тканей вследствие воспалительных изменений, эрозий, пролежней после наложения шва на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности;
• стремительная или дискоординированная родовая деятельность, когда головка активно продвигается, а шейка еще недостаточно раскрыта;
• при больших размерах головки (крупный плод, гидроцефалия, разгибательные вставления);
• ущемление шейки матки (чаще передней губы), которое наблюдается у первородящих инфантильных женщин с узким тазом или повторнородящих при опущении передней стенки влагалища;
• оперативные вмешательства (акушерские щипцы, плодо-разрушающие операции, пальцевое расширение маточного зева).
Диагностика разрыва шейки матки устанавливается при осмотре ее после родов на зеркалах. При воспалительно-измененной шейке она разрывается обычно без особых болей. Но чаще разрыв происходит на фоне рано начавшихся потуг с очень сильными болями и сопровождается кровянистыми выделениями.
Профилактика разрывов шейки — подготовка шейки, особенно у женщин из группы риска, коррекция аномалий родовой деятельности, применение спазмолитиков в родах, правильное применение акушерских пособий, своевременное заправление ущемленной шейки. Профилактика состоит в лечении гормональных нарушений, профилактике абортов, применении оптимальных методов лечения эрозий шейки матки, применении во время беременности средств для улучшения трофики тканей матки (актовегин).
Виды разрывов шейки: продольные и циркулярные, могут быть Т-образные, могут быть множественные. Продольные разрывы обычно называют в соответствии с расположением цифр на циферблате часов (чаще всего бывают разрывы на 3 и 6 часах).
Продольные разрывы бывают трех степеней:
1- я степень — длина разрыва не более 2 см;
2- я степень — длина разрыва более 2 см, но не переходит на своды влагалища;
3- я степень — разрыв шейки переходит на своды влагалища.
Для осмотра шейки после родов используют большие влагалищные зеркала Фрича—Дуайена, которые вводятся как обычные ложкообразные зеркала, возможно вместо верхнего зеркала применение подъемника Отта. После введения зеркал при помощи окончатых зажимов перебирают шейку, находят разрыв. На края накладывают окончатые зажимы.
Зашивают разрывы кетгутовыми швами, первый шов накладывают выше места разрыва, а затем обычно через 1 см. Последний формирует край шейки. Швы не снимают и не обрабатывают после родов.
Разрывы промежности.
Причины разрывов промежности:
• высокая промежность, недостаточная эластичность промежности вследствие старых рубцов;
• нарушение трофики тканей;
• патология биомеханизма родов при узком тазе;
• перерастяжение промежности при крупной головке, раз-гибательных вставлениях, при широких плечиках;
• стремительные, штурмовые роды;
• сильное потуживание матери при прорезывании головки и плечиков;
• неправильное акушерское пособие.
Различают угрожающий и совершившийся разрывы. Признаками угрожающего разрыва является цианоз, побеление, истончение промежности. В этом случае необходимо выполнить перинеотомию.
Выделяют три степени разрыва промежности:
1- я степень — разрыв задней стенки влагалища, задней спайки и кожи промежности;
2- я степень — кроме вышеперечисленного имеется разрыв мышц промежности;
3- я степень — разрыв распространяется на сфинктер прямой кишки и даже прямую кишку.
Профилактика разрывов состоит в правильной подготовке женщины к родам, правильном проведении акушерского пособия и профилактическом применении перинеотомии, или эпизиотомии, по показаниям.
Разрывы влагалища чаще всего бывают в нижней трети, где их легко восстановить. Причины те же, что и разрывов промежности.
Разрывы сводов восстанавливать трудно, и они вызывают больше осложнений. Разрывы вульвы:
• разрывы половых губ, как правило, легко восстанавливаются и проходят без осложнений;
• разрывы клитора, особенно с повреждением сфинктера уретры, требуют аккуратного восстановления. При сшивании сфинктера уретры требуется металлический катетер. Разрывы клитора могут вызвать очень сильное кровотечение, которое иногда трудно сразу остановить из-за особенностей кровоснабжения этой области, наличия венозных сплетений. Перинеотомия является мерой сохранения клитора в тех случаях, когда имеется риск разрыва.
Осмотр родовых путей и зашивание разрывов проводится по следующей схеме:
• Операция проводится на родильной кровати в родильном зале или в малой операционной.
• Условия полной стерильности: обработка наружных половых органов дезинфицирующим раствором, стерильная подкладная и бахилы, стерильная простыня вокруг операционного поля, обработка операционного поля йодинолом. Врач в стерильной маске, шапочке, халате (под халатом пластиковый или резиновый фартук). Руки обработаны стерильно в стерильных перчатках. Обезболивание общее или местное. Акушерка подготавливает женщину, ассистирует врачу, подает инструменты. В отсутствие врача акушерка обязана выполнить осмотр и зашивание разрывов.
Набор инструментов: зеркало и подъемник, два окончатых зажима, корнцанг, пинцеты короткие - анатомический, хирургический (для кожи), длинный — для манипуляций акушерки или операционной сестры, ножницы для врача и акушерки, иглодержатель, иглы, шприц, шовный материал (шелк, кетгут или современные полусинтетические материалы (викрил, дексон и др.) с атравматической иглой). Шприц, емкости для новокаина, спирта, йода, сами растворы, ватно-марлевые тампоны, палочки с ватой, катетер.
• Сначала проводится обезболивание общее или местная инфильтрационная анестезия в области промежности и разрывов вульвы (например, 0,25% новокаином — от 40 до 100 мл).
• После обезболивания вводятся зеркала, проводится осмотр шейки при помощи окончатых зажимов, удаление сгустков крови и зашивается шейка. Потом восстанавливается влагалище, формируется задняя спайка, зашиваются мышцы промежности (все ткани, кроме кожи, зашиваются кетгутом). Затем шелком зашивается кожа (в одну сторону игла проходит через кожу и подкожную клетчатку, а обратно зашивается только край кожи). На коже обычно бывает три шва. Перед зашиванием кожи и после проводится обработка йодом.
• Зашивание разрывов вульвы. Катетеризация мочевого пузыря.
Необходимо рассказать женщине о характере швов, сколько съемных швов и о правилах послеродовой реабилитации.
После зашивания промежности рекомендуется не садиться 2 недели, бесшлаковая диета, соблюдать гигиену, воздержаться от дефекации до 4-го дня, подмываться после туалета. Рекомендуется обработка швов, которую проводит акушерка (перекись водорода, просушивание швов и обработка раны 5% раствором перманганата калия). Швы снимают на 5-е сутки. Ультрафиолетовое облучение области швов способствует эпителизации, обладает бактерицидным действием.
Выворот матки обычно сочетается с ее опущением и даже выпадением. При вывороте слизистая матки оказывается вывернутой наружу, а серозная оболочка — внутри. Выворот происходит обычно в III периоде родов при неправильном его ведении.
Вывороту матки способствуют следующие факторы:
• сильное давление на дно матки (по методу Креде—Лазаревича или Гентера) и потягивание за пуповину, особенно при неотделившемся последе;
• патология тканей, аномалия матки, приращение плаценты.
При возникшей ситуации необходимо дать наркоз, ввести спазмолитики, отделить плаценту, оросить вывернутую поверхность раствором антибиотиков или антисептиков, осторожно вправить матку, положить лед на низ живота. Ввести сокращающие средства и антибиотики. Рекомендуется постельный режим.
Если вовремя не применить эти действия, возникнет ущемление вывернутой матки, и тогда применяются более сложные меры.
Выпадение и выворот матки могут повториться в послеродовом периоде при чрезмерной нагрузке. Предрасполагающими факторами являются длинные связки, рыхлая клетчатка, недостаточно сократившиеся после родов мышцы.
Травмы таза в родах происходят из-за очень сильных физических воздействий и при патологических изменениях в костях.
Патологические изменения в костях происходят вследствие остеомаляции. Это заболевание костей может быть из-за обменных нарушений еще до беременности или впервые возникнуть во время беременности, которое классифицируют как редкую форму гестоза.
Кости становятся ломкими также из-за дефицита кальция и эстрогенов. Это особенно проявляется у женщин старшего репродуктивного возраста. Дефицит костной массы называется остеопения, потеря эластичности, крепости костей называется остеопорозом. Кроме того, во время беременности уменьшается вязкость в суставах таза для их функциональной подвижности, возможно растяжение симфиза на 5 мм и больше. Если на этом фоне возникает клиническое несоответствие костей таза и головки плода, то это может привести к травматизму. Ситуация становится еще более опасной, если родовая деятельность слишком сильная или применяются активные меры для родоразрешения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец или ножку, метод Крестеллера).
