Некоторые акушерские операции почти всегда проводятся без обезболивания, за исключением тех случаев, когда обезболивание показано в связи с особенно тяжелым состоянием женщины. Примером такой операции является амниотомия (вскрытие плодного пузыря), при которой обезболивание проводится, например, в случае тяжелой преэклампсии на фоне предсудорожного состояния, когда даже обычное влагалищное исследование и инъекции полагается выполнять на фоне обезболивания. Перинеотомия, как правило, делается без обезболивания, но зашивается промежность всегда под обезболиванием. Без обезболивания проводится вакуум-экстракция плода, так как в этом случае необходимо активное участие женщины в потугах.
Некоторые операции всегда проводятся только под общим обезболиванием в связи с обширным и болезненным вмешательством, причем при больших операциях речь идет о продолжительном и сложном методе обезболивания. Например, операция кесарево сечение в современных условиях чаще всего проводится под эндотрахеальным наркозом.
При производстве малых акушерских операций есть выбор метода обезболивания: внутривенный наркоз, ингаляционный наркоз, проводниковая или местная анестезия.
Местная инфилътрационная анестезия сейчас применяется только при зашивании раны промежности и разрывов наружных половых органов.
Для производства акушерских операций применяется проводниковая анестезия следующих видов: пудендальная, пара-цервикальная и эпидуральная.
Некоторые виды обезболивания проводятся только под руководством анестезиолога и при его непосредственном участии (эндотрахеальный наркоз, эпидуральная анестезия, внутривенный наркоз). Акушерка не имеет права без врача самостоятельно применять эти методы, но может помогать анестезиологу и осуществлять уход за женщиной. В отсутствие врача она может применить масочный ингаляционный наркоз, местную и даже проводниковую анестезию (парацервикальную, пудендальную).
Внутривенное обезболивание в акушерской практике применяется чаще всего — как при малых операциях, так и в качестве вводного наркоза при операции кесарево сечение.
Для внутривенного обезболивания могут использоваться средства: сомбревин, кетамин (кеталар, калипсол), натрия оксибутират (ГОМК), диприван и др.
Ингаляционный масочный наркоз применяется в акушерской практике более 150 лет. Для ингаляционного масочного наркоза применяется чаще всего закись азота, реже — фторо-тан и трилен и совсем редко — эфирно-масочный наркоз.
Эпидуральная анестезия может применяться как при малых операциях, так и для проведения кесарева сечения. Преимуществом этого метода является сохранение сознания. Для этого вида анестезии используется тримекаин и лидокаин.
Парацервикальная анестезия применяется для обезболивания операций по прерыванию беременности, но в последнее время все реже и реже. В какой-то мере этот вид обезболивания является методом подготовки шейки, так как способствует ее большему раскрытию.
Пудендальная анестезия раньше применялась для лучшего расслабления мышц промежности, но в настоящее время применяется обычно только при зашивании промежности.
Для местной инфильтрационной, пудендальной и парацер-викальной анестезии могут применяться 0,25—0,5% растворы новокаина или лидокаина.
Эндотрахеальный наркоз проводится обычно только при полостных операциях, в акушерстве — при кесаревом сечении. При этом виде обезболивания выполняются следующие этапы:
1. Премедикация: вечерняя премедикация при плановой операции для обеспечения нормального сна и снятия стресса. Для этого назначаются снотворные или седативные средства. За полчаса до операции вводится 1 мл 0,1% раствора атропина (или метацин) и 1 мл 1% димедрола. Введение наркотических анальгетиков не показано, так как неблагоприятно влияет на плод, вызывая его наркотическую депрессию.
2. Вводный наркоз проводится после полной готовности к операции, к интубации и основному наркозу. Чаще всего для вводного наркоза применяется внутривенный наркоз (гексенал, тиопентал натрия или другие средства).
3. Миорелаксация при помощи миорелаксантов короткого действия (дитилин, листенон, ардуан).
4. Интубация трахеи проводится немедленно после миорелаксации, так как после миорелаксации женщина не может дышать без искусственной вентиляции.
5. Основной наркоз при помощи закиси азота в смеси с кислородом. До извлечения плода наркоз менее глубокий, следует учитывать действие внутривенного наркоза; после извлечения плода наркоз углубляют, по ходу операции добавляют миорелаксанты, используют нейролептаналгезию (комбинацию нейролептика дроперидола и наркотического анальгетика, например фентанила или промедола). К концу операции действие этих средств ослабевает, и возможно произвести экстубацию трахеи и перевести женщину на естественное дыхание.
Наркоз проводит анестезиолог, которому помогает анестезистка. В обязанности анестезистки входит наблюдение за АД, пульсом, температурой, частотой дыхания, состоянием кожи, диурезом, зрачковыми рефлексами, она должна вводить по назначению анестезиолога лекарственные средства, отмечать эти данные и основные этапы операции и наркоза в наркозной карте. Анестезистка отвечает за готовность наркозного аппарата, газовых баллонов, электроотсоса, инструментов (маска, воздуховод, ларингоскоп, эндотрахеальные трубки, отсос и др.).
Комплект медикаментов должен включать средства для премедикации, внутривенного наркоза, миорелаксации, нейролептаналгезии, декураризации (чтобы нейтрализовать действие курареподобных препаратов, к которым относятся миорелаксанты, вводят прозерин). Во время операции проводится инфузионная терапия, вводятся средства для коррекции гемодинамических расстройств, гемостатические и сокращающие средства по назначению анестезиолога и акушера. При экстренной необходимости акушерка должна уметь выполнить обязанности анестезистки.
После наркоза проводится наблюдение, пока не стабилизируется нормальное дыхание и прочие жизненные показатели.
При всех прочих видах общего обезболивания также проводится наблюдение за пульсом, давлением, частотой дыхания. При любом виде обезболивания возможны аллергические реакции. Следует учитывать последействие после наркоза, при котором женщина не может адекватно оценить обстановку, даже если она открывает глаза и отвечает на вопросы. Необходимо обеспечить полный уход.
Некоторые акушерские операции почти всегда проводятся без обезболивания, за исключением тех случаев, когда обезболивание показано в связи с особенно тяжелым состоянием женщины. Примером такой операции является амниотомия (вскрытие плодного пузыря), при которой обезболивание проводится, например, в случае тяжелой преэклампсии на фоне предсудорожного состояния, когда даже обычное влагалищное исследование и инъекции полагается выполнять на фоне обезболивания. Перинеотомия, как правило, делается без обезболивания, но зашивается промежность всегда под обезболиванием. Без обезболивания проводится вакуум-экстракция плода, так как в этом случае необходимо активное участие женщины в потугах.
